2012年了望时评第35期：医保新政：承诺几何

　　对这些职能部门而言，在微观层面上增加监管投入的边际收益基本为零，只要不出现大规模、系统性的纠纷与抗议，它们没有动机去落实大病医保政策所需的对医疗活动的监管

　　8月30日，国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会正式公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《意见》)。9月3日，上述部委在北京联合召开开展城乡居民大病保险工作电视电话会议，贯彻落实文件精神，启动和部署城乡居民大病保险工作。

　　《意见》最引人注目的亮点是，城乡居民享有大病医保，又不额外增加民众的缴费负担。近年来全民基本医保体系已经初步搭建并覆盖城乡，但民众看得起病却看不起大病的现象仍然突出，大病救济基本靠非制度性的行政资源和社会资源支撑，因大病致贫、因大病返贫的问题和风险尚未排除。

　　新的大病保障制度，是基于政府加大财政投入民生的思路，把基本医保与商业保险结合起来，通过行政机制和市场机制的对接，由政府、个人和保险机构共同分担大病风险。这一思路，是医改良政的普惠改革，是顶层设计的民生承诺。

　　《意见》原则上为增进社会安全与和谐提供了保障，给人民群众减缓或解除“大病恐惧”带来了希望，体现了“使鳏寡孤独废疾者皆有所养”的德政关怀。而立意高尚的德政举措，其实际效果能否发挥出来，则需要理顺大病医保涉及的各方利益关系。

　　按照《意见》，大病医保的第一责任主体是地方政府。地方政府要负责当地大病医保的具体方案、统筹范围与层次、保障范围、就医结算管理等基本政策，并且要负责招标确定承办大病保险的商业保险机构。一经国务院同意发布，则成为对地方政府政务的具体要求，并将成为地方政务绩效考核的科目之一，地方政府有责任和动机认真落实和完成。

　　在完成这一任务的过程中，地方政府面临一系列约束。

　　资金来源就是主要的约束条件之一。为了尽量不增加民众当前的保费负担，大病医保基金从城镇居民医保基金、新农合基金中按一定比例或额度划出。这一规定显然是基于当前多数地区医保结余基本可以覆盖大病保险所需金额而作出的。

　　为了应对个别地区覆盖不足的情况，《意见》规定结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。但这些规定是基于以往的情况作出的。一旦大病保险建立之后，短时间内可能有医疗需求的爆发式增长，结余就可能出现明显不足。

　　大幅提高年度筹资显然与不增加民众负担的初衷不符，按照一些地方的做法，还是要由地方财政来兜底或补贴保险公司的收入。而这一财政支出无疑会挤占地方政府原定其他的财政支出，从而可能影响政府的绩效考核。如果地方政府认为后者的影响更不可接受，那么大病医保的实施效果是否会被打折扣?

　　保证大病医保可持续性的另一关键是抑制过度的不合理的医疗需求爆发式增长，这涉及商业保险机构和医院两大利益主体。从商业保险机构的角度来看，能够分享大病医保总的来说是一件好事，能够获得免征营业税的保费收入，扩大可利用资产的规模。但《意见》对商业保险机构的规定也存在不够一致之处，一方面规定“商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏”，另一方面又规定要遵循保本微利的原则。前者是要求遵循市场规律，后者是要调动保险公司积极性，放到一起，可能会产生一定的模糊性。

　　实际上，商业保险机构的重要作用就是甄别合适的医疗机构和医疗手段，避免过度医疗。《意见》还特地规定了“配备医学等专业背景的专职工作人员”等保险机构准入条件。但是，配备专职人员并落实其监督职责是有成本的，而且这个成本可能不低，如果没有严格的“自负盈亏”的限定而由财政保证其“保本微利”，有可能出现保险机构宁愿不支付这个成本而放任过度医疗的现象。

　　如此，监管的压力不但没有分散到拥有更多经营性资源的保险机构身上，反倒更集中到卫生部门等政府机构头上。而对这些职能部门而言，在微观层面上增加监管投入的边际收益基本为零，只要不出现大规模、系统性的纠纷与抗议，它们没有动机去落实大病医保政策所需的对医疗活动的监管。

　　目标非常清晰，承诺进入倒计时。具体怎么办，还需要各地实践的检验与完善。