2012年了望时评第41期：建立全民医保的五个“关键”

　　目前全民医保虽然实现了广覆盖，但程度还有较大提升空间。必须注意的一个判断是，卫生事业在“十二五”后几年面临着经济社会发展新阶段带来的多重健康问题挑战，医改进入攻坚阶段，任务更艰巨

　　国务院日前印发《卫生事业发展“十二五”规划》，提出到2015年，初步建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，使全体居民人人享有基本医疗保障，人人享有基本公共卫生服务，医疗卫生服务可及性、服务质量、服务效率和群众满意度显著提高，个人就医费用负担明显减轻，地区间卫生资源配置和人群间健康状况差异不断缩小，基本实现全体人民病有所医，人均预期寿命在2010年基础上提高1岁。

　　“十一五”时期，特别是2009年中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》以后，中国卫生事业取得了长足进展。让人瞩目的数据很多，比如，2010年，人均预期寿命提高到74.83岁;比如，截至2010年底，城乡基本医保参保人数达到12.6亿人，个人卫生支出占卫生总费用的比重从52.2%下降到35.3%??

　　成绩有目共睹，而我们也应认识到，目前全民医保虽然实现了广覆盖，但程度还有较大提升空间。必须注意的一个判断是，卫生事业在“十二五”后几年面临着经济社会发展新阶段带来的多重健康问题挑战，医改进入攻坚阶段，任务更艰巨。

　　要实现“十二五”规划提出的人人享有基本医疗卫生服务、全体人民病有所医的政策目标，需通过全民医保制度来完成。

　　理论而言，政府推动全民医保，在基本制度架构上有三种选择：一是强制储蓄制度;二是公费医疗模式;三是强制性医疗保险。我国目前实行的是第三种，也就是社会医疗保险，让民众个人、工作单位和政府分摊保费，共同承担参保者的医药费用。这一医保模式决定了政府的任务是为全民医保筹资、补需方，同时为形成竞争性的医疗服务格局创造政策和制度环境。

　　因此，在“十二五”的后几年，我们应解决以下几个关键问题：

　　首先，建立可持续的筹资机制，实现可持续的补偿水平。无论是政府补贴参保民众，还是直接购买医疗卫生服务，前提是要有相应财力做保障。中国目前主要是通过财政划拨的方式来为全民医保筹资。而财政的钱主要来自税收，它依赖经济持续增长。当政府税收减少时，医保的筹资机制就可能发生困难，补偿水平难以提高和持续。

　　为避免此种情况的发生，需要开辟多种筹资渠道，同时，明确政府医保的范围，并适当提高个人缴费比例。对于城乡居民的个体化、多元化和多层次医疗需求，则由工作单位和个人通过商业健康保险来满足。

　　其次，鼓励社会资本进入医疗领域，大力发展民营基层医疗服务机构，促进医疗服务市场的多元化。当前，我国的医疗市场还由公立医院占主导，民营医疗机构还不够强大，这对医疗市场的竞争是不利的，也会削弱医保部门的选择和监督权，须加快社会资本进入医疗领域的步伐。

　　第三，改革医保经办机制，鼓励商保经办医保，逐步形成管办分开的、竞争性的医保经办机制。在商保承办大病保险后，为充分发挥商保的控费优势，也需要把基本医保经办职能通过竞争方式交给商保。这样可以充分调动商保公司的积极性，使其致力于提高效率、更好地管理医院和社保资金。如果只许商保负责大病保险却禁止其经办基本医保，很容易加剧基本医保经办者和医患双方的道德风险，恶化过度医疗现象，导致医疗资源和医保资金的严重浪费。

　　第四，实行管办分离、政事分开，公立医疗机构与卫生行政部门须脱离行政隶属关系。推进公立医疗机构法人化，全面探索理事会制度，让利益相关者尤其是医务人员代表和公众代表进入理事会及监事会。建立公立医疗机构出资人制度，在必要情况下组建独立于卫生行政部门的公立医疗机构管理机构，扮演出资人角色;推行全员劳动合同制，提高医务人员的待遇和工作积极性。

　　第五，建立政府购买公共卫生服务的新机制，对包括民营医疗机构在内的各类购买对象设定同一标准，以提高供给效率，保障供给水平。

　　我国是发展中国家，建立全民医保任务艰巨，但基本实现全体人民病有所医，让人民不为看病而发愁，不仅关乎个人的生活幸福，也对促进经济社会发展有着非常重要的作用，必须大力推行，不得懈怠。

　　了。 ????:??竟不是长远之计。

　　我发现，开发区搞到哪里，房地产商就搞到哪里，房子很快卖出去，房地产商赚了大把的钱。于是，我找来房地产老板，跟他们说，如果没有政府投资市政、改善环境的话，你们是不可能这样赚到钱的，你们要上缴啊。他们点头答应了，可是当年没有上缴，再过一年还是没有动静。我觉得受骗了，不能再让地产商这样到处圈地。

　　1984年我们开始把珠海的整个范围内土地实行统一管理，把土地留一部分给农民、根据不同村队可以预留10%、20%、30%不等，其余的土地由政府预征，实行统筹管理。政府预征后，农民可以继续耕种，一分钱不收，等政府要用了，就收回，补齐青苗款。另外，还给农民预留了日后第三代80、100、150、180平方米不等的宅基地。

　　政府掌握了土地，通过七通一平，把毛地变宝地，升值后再出让，从中收回投入的基础设施款项还有结余。可以说，从长远考量上为珠海发展的资金不足问题找到了一条门道。

　　珠海在上世纪80年代就已经开始“运营城市”了，土地政策属于全国首创。当时我们花了几十个亿，把珠海的可征土地全部控制起来，到1989年征收完毕，拥有土地大约有上百万亩。当时上海市的领导来找过我几次，专门问我怎么利用土地。浦东开发，大家都以为中央给了上海多少钱，其实主要还是他们懂得经营和利用土地，自己发展。只要把土地经营好，懂得爱惜利用土地，就有资金。

　　现在，一些地方任其地产商大片大片地圈地，我看了就心疼，我经常与农民在一起，土地可是他们生存的根基，地产商怎么会考虑农民的长期生计?珠海的土地基本上掌控在政府手里。现在看来，如果当时不做这个改革，珠海真的什么都没有了。

　　基础设施建设，这些都是优质资产，是有回报的，即使借几千个亿也值得。现在往往只讲债务不讲资产，这是不太公正的事情。

　　我离任时，珠海一共60多亿的债务。而珠海办的这些企业，那么多的基础设施，包括政府掌握的资源，在我离任后审计评定价值有2000多亿。

　　还有，我们通过珠江水利委员会专家帮我们科学规划，围海造地60多万亩，现在值多少钱呢?

　　有些同志估算，珠海资产资源起码有6000~7000亿元。

　　你搞项目，有没有效益?有没有市场?只要有市场有效益，该举债就举债，如果没有效益、没有市场，我认为这些项目你一分钱都不要借。

　　第二个，你举债，有没有资产来抵押?如果地方政府有资产抵押，我感觉这个债不怕。最可怕的是，没有市场、没有效益、也没有资产抵押，你就不要搞了。如果这些条件都有的话，我认为要干脆一些，该举债就举债，因为不举一点债就建设不起来，就错失良机，而有些不该举债的就坚决不举。

　　《瞭望东方周刊》：珠海过去30年在珠三角显得有点特立独行，因为珠海走的是一条不同于深圳等珠三角其他城市的路径。而从你的经历来看，你也曾经在南海、佛山等珠三角其他城市工作过，为什么你主政珠海，却选择了一条与众不同的门径?

　　梁广大：我来珠海之前曾在南海当了十年多的县委书记，粉碎“四人帮”后，南海大力恢复农业生产、放手大搞多种经营、大办社队工业，很快就成了全国的首富县。社队工业虽然发展经济迅速，但我发现，这样发展下去也存在较大隐患。

　　如平洲公社叠北大队，过去这里的河流原是农民冲凉、洗菜洗衣服的，后来我离任南海的时候去看，毛巾厂排的水都流进河里，整个水渠全都变成了朱红色的啦。又如，大沥公社水头大队，我印象非常深，他们用旧的牙膏皮炼铝，也有用旧的电缆炼铜，我看了一下旁边的河流都是红的，还冒黄烟??如果问我在南海有什么遗憾的话，就是尽管经济搞上去了，大家吃饱饭了，但感觉在环保问题上认识迟了一点，对不起乡亲，不能再这样搞下去。

　　到珠海后，我就决定，珠海搞工业一定要设门槛。当时，漂染厂、制药的小玻璃瓶厂、皮革厂、化工厂、炼油厂、造纸厂、毛纺厂、电镀厂、水泥厂等等，很多项目都被我否决了。

　　1988年的时候，台湾有个炼铝厂有意想投资几亿搬到珠海斗门县，我们看了他们的投资资料，一点防止污染的环保设施都没有。当时斗门县很穷，副县长不断到我办公室、甚至我家里，说可怜可怜我们斗门吧，我们太穷啦!批准我们吧。我说我正是可怜你们，如果不可怜你们，批准了，你们受不了也翻不了身。炼铝厂污染很大的。放在我们这，整个斗门起码三分之一的土地可能受到污染。类似这样的大项目我取缔不少，光是大小采石场就关停了200多家，为此政府赔偿了十几个亿。

　　有人说我让珠海失去了第一桶金，我说我保护了珠海的第一桶金，保护了珠海的环境，用钱也买不到。

　　《瞭望东方周刊》：你是小平同志92南巡的亲历者，小平南巡对你来说印象最深刻的是什么?

　　梁广大：大家都知道小平同志的92南巡，实际上小平同志有两次南巡，第一次是1984年。当时特区面临很多阻力，说什么特区复辟资本主义、特区除五星红旗以外全变了颜色，甚至有人认为特区就是租界，特区不能再办下去等等。特区干部压力很大，外资来考察洽谈都不敢主动，不敢与外资老板接触，怕运动一来“跳到黄河都洗不清”。但是1984年，小平从深圳坐着一艘炮艇过来。我们在车上向他汇报，他只是听，也不发表意见，很严肃。直到后来参观毛纺厂、电子厂，才开口问原材料哪里来等问题。后来在宾馆，我们请他题词鼓励，他答应了，最终写下：珠海经济特区好。

　　一个多月后中央特区工作会议召开，明确办特区的四个窗口作用，我们心中有数了;明确特区不仅不收，还要继续放，还要扩大到14个沿海城市;明确改革开放不要受“左”的思想影响。

　　今年是小平同志92年南方视察二十周年，珠海特区研究会在整理小平南巡在珠海的录音、图片等资料时，愈发感触深刻。

　　最深刻的是，小平同志对社会主义市场经济的论述和诠释、发展速度和共同富裕路径，这些都是划时代的。

　　还有一点，现在感触特别深，小平同志早在二十年前就预言了欧洲危机问题。小平同志当年在珠海南巡时语重心长地分析说，我们不能学西方搞高福利社会：欧洲发达国家的经验证明，他们搞高福利社会，由国家承担，要解决这个问题就得要搞高赋税，一搞高赋税，企业就承受不了，企业就往外走。现在走不通了，老人多了，人口老化了，国家承担不起，社会承担不起，问题就越来越大。谁要动它谁要改变它，谁就经受不住。